Korekce krátkozrakosti (myopie) se nejčastěji provádí pomocí brýlí nebo kontaktních čoček. Kromě toho však může připadat v úvahu i laserová korekce rohovky. Rohovka se nachází v přední části oka (viz článek Oko: struktura a funkce) a dopadají na ni paprsky světla, které se lámou, procházejí zornicí a čočkou a dopadají na sítnici, kde v ideálním případě vytvářejí ostrý obraz. Při krátkozrakosti je buď oko „příliš dlouhé“ nebo je změněná lomivost čočky. Paprsky světla se tak sbíhají již před sítnicí a výsledkem je neostré vidění na dálku.

Pomocí tzv. excimerového, případně femtosekundového laseru může specializovaný chirurg cíleně změnit zakřivení rohovky. Po úspěšně provedené operaci se paprsky světla setkají přesně na sítnici a člověk vidí na dálku znovu ostře.

Jaké existují typy léčby pomocí laserové chirurgie?

Laserová chirurgie nabízí následující metody léčby:

Povrchové metody rohovkové chirurgie, pomocí excimerového laseru:

• PRK (fotorefrakční keratektomie), transPRK (transepiteliální fotorefrakční keratektomie)
• LASEK (zkratka pochází z anglického názvu laser-assisted subepithelial keratectomy)
• Epi-LASIK (kombinace metod LASIK a LASEK)

Lamelární rohovková chirurgie pomocí excimerového laseru:

• LASIK (zkratka pochází z anglického názvu laser-assisted in situ keratomileusis)
• femtoLASIK (LASIK za asistence femtosekundového laseru)

Refrakční operace s minimálním narušením povrchu rohovky, pomocí femtosekundového laseru:

• SMILE (zkratka pochází z anglického názvu small incision lenticule extraction)

Poznámka: Pomocí speciálních diagnostických přístrojů lze velmi přesně změřit povrch rohovky a následně ji velmi precizně ošetřit. Díky tomu mívají laserové operace očí (jsou-li prováděny skutečnými odborníky) velmi dobré výsledky.

LASIK a femtoLASIK

U metody LASIK chirurg pomocí mikrokeratomu (nástroje, který se podobá miniaturnímu „hoblíku“) vytvoří na povrchu rohovky tenkou vrstvičku, která se nazývá epitelová lamela neboli flap (výraz je převzat z angličtiny, jeho doslovný překlad je „lalok“), a odhrne ji na stranu (obr. 1). V případě metody femtoLASIK chirurg vytvoří flap pomocí femtosekundového laseru.

Během samotného zákroku chirurg pomocí excimerového laseru odstraní potřebnou část rohovky. Nakonec chirurg vrátí dříve vytvořený flap do jeho původní polohy. Pooperační potíže (např. bolest) jsou zpravidla minimální, rehabilitace bývá rychlá: případné potíže většinou brzy odezní a pacient zase začne vidět ostře.

Poznámka: Tyto metody jsou vhodné při krátkozrakosti do –8 dioptrií (v krajním případě až do –10 dioptrií).

Princip fotorefrakční keratektomie (PRK)

Obrázek 2: Princip fotorefrakční keratektomie (PRK). © Alila Medical Media / shutterstock.com

Jak fungují excimerový laser a femtosekundový laser?

Excimerový laser využívá „studené záření“: vlnová délka jeho paprsků se nachází v ultrafialové (UV) oblasti, proto tento typ laseru nemůže způsobit žádné tepelné poškození oka.

Vlnová délka paprsků femtosekundového laseru se nachází v infračervené oblasti. Název laseru je odvozen z délky trvání pulzu, což jsou řádově stovky femtosekund (1 femtosekunda = 0,000000000000001 sekundy). Pomocí femtosekundového laseru může chirurg rohovku ošetřit obzvláště rychle (typicky během 10–15 sekund) a přitom precizně, v předem definované hloubce rohovky.

K laserovému ošetření krátkozrakosti se musí přístroj naprogramovat individuálně pro konkrétního pacienta; odstranění rohovkové tkáně pak do značné míry řídí počítač. Při samotném zákroku může být odstraněno až 20 % tloušťky rohovky. Moderní přístroje navíc disponují tzv. eye trackerem, který dokáže sledovat pohyby oka a podle toho korigovat vychýlení laserového paprsku. Tak lze předejít chybnému odstranění tkáně rohovky, ke kterému by jinak mohlo dojít kvůli neúmyslnému pohybu oka.

Jak probíhá příprava na zákrok?

Před laserovým ošetřením oka jakoukoli z výše uvedených metod laserové chirurgie pacienta důkladně vyšetří oční chirurg, který bude operaci provádět. K předoperačnímu vyšetření patří:

• měření různých struktur v oku (viz článek Oko: struktura a funkce),
• měření tzv. topografie rohovky – pouze z topografické mapy dokáže lékař vyčíst informace nezbytné pro laserovou operaci očí,
• měření šíře zornice ve tmě,
• důkladné vyšetření zraku.

Poznámka: Před předoperačním vyšetřením nesmí pacient nosit alespoň týden měkké kontaktní čočky, resp. alespoň dva týdny tvrdé kontaktní čočky. Kontaktní čočky by totiž mohly změnit tvar rohovky a pacient by se tak zbytečně vystavoval riziku, že operace nebude mít požadovaný výsledek.

Jak probíhá samotný zákrok?

Korekce krátkozrakosti se provádí ambulantně, laserové ošetření trvá nanejvýš několik minut. Těsně před zákrokem použije chirurg lokální anestetikum (lék způsobující místní znecitlivění operované oblasti), samotná operace je proto bezbolestná.

Po zákroku předepíše oční chirurg pacientovi antibiotické oční kapky, které pomáhají předejít zánětu. V případě, že byla použita některá z povrchových metod laserové chirurgie (viz výše), musí pacient několik dní po zákroku nosit tzv. bandážní kontaktní čočky. Pacient by si neměl protírat oči, operované oko může být zejména zpočátku citlivější na světlo. Po zákroku je potřeba chodit k očnímu lékaři na pravidelné kontrolní prohlídky.

Kdy není možné provést laserový zákrok?

Laserový zákrok ke korekci krátkozrakosti lze podstoupit ve věku od 18 let výše, neboť do té doby se oko stále vyvíjí. Kromě toho není možné provést laserové ošetření oka v následujících případech:

• jakékoli chronické onemocnění rohovky,
• diagnóza keratokonu (v případě výskytu keratokonu v příbuzenstvu pacient je nutné postupovat velmi obezřetně),
• velmi tenká tkáň rohovky,
• šedý zákal (katarakta),
• glaukom (zelený zákal),
• pokročilé stadium makulární degenerace,
• oční infekce,
• nestabilita refrakční vady,
• těhotenství a kojení,
• poúrazové stavy v oblasti oka.

Poznámka: Laserovou korekci krátkozrakosti nelze doporučit ani pacientům s obzvláště širokými zornicemi. Po laserovém zákroku by se mohly obzvláště ve tmě či v šeru projevit nežádoucí světelné efekty (tzv. halo efekt apod.).

Kdy je nutné velmi pečlivě zvážit rozhodnutí, zda podstoupit laserovou operaci očí?

U těžké formy krátkozrakosti může člověk pociťovat horší kvalitu vidění (horší kontrast). V tomto případě je vhodnější zvolit jinou metodu korekce krátkozrakosti (implantace nitrooční čočky – ať už přidání umělé čočky do oka, nebo úplná výměna původní lidské čočky za umělou, tzv. refrakční výměna čočky).

U vetchozrakosti lze zlepšit pouze vidění do dálky. Ke čtení budou i nadále potřeba brýle.

Po laserové operaci očí je zvýšené riziko zhoršení zraku po úrazu oka. Tuto skutečnost by měli zohlednit zejména lidé, kteří se věnují se riskantním druhům sportu nebo kteří vykonávají z tohoto pohledu riziková povolání.

Riziko vzniku komplikací po laserové operaci očí je zvýšené v těchto případech:

• autoimunitní onemocnění (např. revmatická artritida),
• syndrom suchého oka,
• užívání léků, které ovlivňují imunitní systém (např. léky proti HIV nebo imunosupresiva) nebo zrakovou ostrost (např. některé léky proti vysokému krevnímu tlaku).

Jaké mohou nastat komplikace?

• Obecně se komplikace po refrakčních operacích očí vyskytují jen zřídka: jednak oční lékaři doporučují tento zákrok pouze těm pacientům, u nichž má smysl, jednak se používané technologie stále zdokonalují.

Nejčastější obtíže, jako je zejm. zhoršení zraku za šera a v noci, nežádoucí světelné efekty (tzv. halo efekt apod.) většinou po několika týdnech vymizí. Jen výjimečně se vyskytne zánět, který vyžaduje léčbu, případně se může rána hůře hojit a na rohovce se pak mohou vytvořit jizvy.

U metod LASIK, femtoLASIK a SMILE jsou během zákroku přetnuty nervy rohovky, které hrají významnou roli při tvorbě slzné tekutiny. Po zákroku může pacient (většinou jen přechodně) pociťovat suchost oka; v takovém případě pak po dobu několika týdnů musí používat zvláštní oční kapky, tzv. umělé slzy.

U povrchových metod rohovkové chirurgie se někdy může objevit komplikace označovaná anglickým výrazem haze, tzn. zjizvení a zakalení povrchových vrstev rohovky. Důsledkem může být trvalý pokles zrakové ostrosti.

Ve velmi vzácných případech se může stát, že během zákroku je odstraněno příliš málo nebo naopak příliš mnoho rohovkové tkáně. Další velmi vzácnou komplikací je tzv. dislokace lamely (přesun výše zmiňovaného, dosud nezhojeného flapu na místo, kam nepatří), která je většinou způsobena nešetrnou manipulací nebo mnutím oka. Oční lékař pak při vyšetření štěrbinovou lampou odhalí nařasení rohovkové lamely, která potenciálně může způsobit trvalou refrakční vadu. Pokud však pacient přijde na vyšetření včas, dá se tento stav operačně napravit. Pečlivým výběrem pacientů vhodných pro laserovou operaci očí se většinou daří předcházet vzniku pooperační keratektázie (nepravidelné vyklenutí rohovky).

Další velmi vzácnou komplikací (u metody SMILE) je situace, kdy se skrze otvor proříznutý laserem nepodaří odstranit celou vyříznutou tkáň rohovky. V takovém případě se mohou na povrchu rohovky vytvořit nerovnosti, které zhoršují zrak.

Pokud ani po laserovém zákroku není pacient spokojen s ostrostí zraku, může mu lékař navrhnout dodatečnou korekci pomocí brýlí nebo kontaktních čoček.

Poznámka: Čím pokročilejší je operační metoda, tím nižší je zpravidla riziko pooperačních komplikací. Míru výskytu těchto komplikací ale ovlivňuje i úsudek a zručnost očního chirurga, který by měl být schopen správně vybrat pacienty vhodné k laserové operaci očí a co nejlépe ovládat chirurgickou techniku.

Výsledky klinických srovnávacích studií

Při správném výběru pacientů vhodných k laserové operaci očí jsou výsledky různých typů operačních zákroků velmi podobné. Nejlépe předvídatelné jsou však výsledky metody femtoLASIK.

Malé srovnávací studie ukázaly, že nejpřesnějších výsledků v prvním roce po zákroku lze dosáhnout u metod, při nichž chirurg ještě před samotným laserovým ošetřením přesně změří povrch rohovky. V počítači je tak pro každého pacienta individuálně vytvořen tzv. ablační profil, díky kterému lze přesně spočítat, kolik rohovkové tkáně je potřeba odstranit v různých oblastech rohovky. Cílem aktuálně probíhajících klinických studií je zjistit, zda pozitiva takového operačního zákroku přetrvají i v delším časovém období. Dosavadní výsledky zatím nejsou jednoznačné. Ablační profil každopádně nelze vytvořit u metody SMILE.

Co se týče pooperační bolesti, ta se vyskytuje častěji u povrchových metod laserové chirurgie než u metod LASIK, femtoLASIK a SMILE. Kromě toho může u povrchových metod trvat o něco déle, než je dosaženo konečné zrakové ostrosti. V neposlední řadě se u povrchových metod vyskytují o něco častěji některé poruchy vidění (např. rozmazané, „zacloněné“ či dvojité vidění) než u metod LASIK, femtoLASIK a SMILE.

U metod LASIK, femtoLASIK a SMILE může pacient pociťovat suchost oka. Tento příznak nejrychleji odezní u metody SMILE.

Lidem se zvýšeným rizikem poranění očí jsou doporučovány spíše povrchové metody laserové chirurgie.

zdroj: NZIP