Bonding po porodu, novorozenecké screeningy, které dokáží odhalit řadu vážných onemocnění, soukromý apartmán v porodnici, podpora kojení Během uplynulých desetiletí došlo v péči o novorozence v českých porodnicích k výrazným změnám. „V současné době mají rodičky úplně jiná
očekávání, než tomu bylo před několika lety. Dnes chce nastávající maminka přijít do porodnice, kde to dobře vypadá, personál se nestydí usmát a pokud nastane nepředvídatelná situace, má se kam s důvěrou obrátit,“ říká MUDr. Juraj Ružek, primář novorozeneckého oddělení nemocnice Slaný. V rozhovoru nám prozradil, jaké jsou nové trendy v oboru, jak se promítají do každodenní praxe a jaké benefity přinášejí pro maminky a jejich miminka.

Jak se péče o novorozence změnila během posledních dvaceti let?Je potřeba zmínit, že péče o novorozence je v České republice na špičkové světové úrovni, což stálo nemalé konstantní úsilí mnoha odborníků. V intenzivní neonatologii je tempo progresu poměrně svižné. Týká se to zejména předčasně narozených dětí, kde se kolegové v perinatologických centrech snaží zachránit dětičky narozené už v 22., respektive 23. gestačním týdnu. Vaší otázkou jste ale spíše mířila na obraz celkové „péče“ o novorozence od porodu až do momentu propuštění z porodnice a předání k registrujícímu je tam pediatrovi. Tedy péče o fyziologického novorozence v moderní porodnici. Je evidentní, že v současnosti se preferuje péče šitá na míru. To souvisí i s legitimními požadavky rodičů na péči o jejich dítě. Konzultace porodního plánu je dnes v porodnici běžnou záležitostí, což je dobře. My, pediatři a neonatologové, určitě více preferujeme partnerský vztah s dítětem a jeho zákonným zástupcem. Na krátký okamžik se s rodiči stáváme spolutvůrci budoucnosti nově narozeného dítěte, což si žádá vzájemnou důvěru. Jednou z medicinských oblastí, kde došlo k výrazné změně, jsou novorozenecké screeningy. V současnosti se vyšetřuje 20 nemocí s cílem odhalit chorobu dříve, než vypukne. Dítě se nemusí dostat do závažného stavu. Když se začne nemoc co nejdříve léčit, umožňuje to dítěti žít dlouhé roky
s poměrně uspokojivou kvalitou života. Podstatou screeningu je vlastně kombinace proměnných. Jde o poměrně laciný a dobře dostupný test, který má vysoký záchyt nemoci. I když je samotná choroba ze své podstaty nevyléčitelná, její projevy léčitelné jsou, proto kvalita života může po dlouhé roky zůstat poměrně dobrá.

Jak se v porodnicích změnil kontakt matky s dítětem?
My doufáme, že se kontakt matky s dítětem nezměnil ve své podstatě, pouze zkvalitňováním zázemí pro matku a dítě v porodnici můžeme přispívat k ještě hlubšímu poznání a intimnějšímu prostředí k budování jejich vztahu.
Spíš zažitou samozřejmostí, nežli změnou je tzv. rooming-in, tedy nepřetržitý pobyt rodiče s dítětem, který v naší porodnici funguje už řadu let. Když to stav dítěte jenom trochu dovoluje, standardem je také bonding (časný kontakt dítěte s matkou kůže na kůži), časné přiložení dítěte k prsu či pozdní podvaz pupečníku. V situacích akutního ohrožení života je alternativou k poslednímu zmíněnému tzv. milking pupečníku, tedy přesun krve od placenty do těla novorozence rukou. Začátkem prosince tohoto roku jsme zakoupili zařízení pro nahřívání deček a plín, které umožní poctivější bonding i maminkám po císaři stejně jako těm po spontánním porodu. Sekce se provádí na sterilním sále, přibližně při teplotě 22–23 °C, což je pro nahé mokré miminko velmi málo. Když ale nahřátou dečkou
dítě přikryjete, lépe si udrží tělesnou teplotu a nepodchlazuje se. Může pak u maminky zůstat skin-to- skin, tedy kůže na kůži.

Dříve se dítě po porodu odnášelo, aby se u něj překontrolovalo, zda je vše v pořádku. Jak je to dnes?
Nezasahujeme do kontaktu mezi matkou a dítětem, ale pokud jako profesionálové vidíme nějaký náznak toho, že nemusí být vše v pořádku, musíme na chvilku proces bondingu přerušit v zájmu zachování bezpečnosti. Mnoho žen chce, abychom dítě vyšetřili na jejich břichu, ale když se něco děje, potřebujeme provést důkladnější kontrolu na lépe osvětlené pracovní ploše, která je ve stejné
místnosti. Třeba za sebe mohu říci, že když stabilizuji nebo resuscituji miminko, vždy se ptám, zda chce být přítomný například tatínek. Během potřebných kroků stabilizace krok za krokem informuji o nutných zásazích rodičku, popřípadě oba rodiče, a zapojuji je do péče. Není to tedy tak, že bychom miminko někam  odnášeli. Pokud usoudíme, že je vše v pořádku, dítě zase vrátíme na břicho matky. V takových situacích ovšem může dojít k nedorozumění. Maminka vidí, že dítě křičí, dýchá, ale už si nevšimne, že je například fialové, špatně prokrvené – profesionál to však registruje a ví, že mu kupříkladu musí dát kyslík a podívat se, proč tomu tak je a jestli jde jen o chvilkovou záležitost nebo je potřeba větší zásah. Většina dětí ale po porodu nevyžaduje prakticky žádnou péči pediatra, pouze jeho kontrolu.

Jak se díváte na nový trend ambulantních porodů, při nichž maminka s miminkem opouštějí porodnici pár hodin po narození?
Zdálo by se, že ambulantní porod je novým trendem, ale v dávných dobách lidé běžně rodili mimo porodnici z různých důvodů, včetně ekonomických. Samozřejmě se to pojilo s vyšší mírou zdravotních komplikací a úmrtnosti. Medicína během 20. století zvítězila, ale začala méně počítat s individuálními
potřebami jednotlivce. Samozřejmě za dosáhnutými medicinskými úspěchy chceme stát i nadále. Ambulantní porod je jednou z možností, jak přivést dítě na svět, a my ho chceme respektovat. Na druhé straně si ale také vyžaduje včasné naplánování a koordinaci s porodníkem, pediatrem, praktikem i oddělením, kde bude ambulantní porod probíhat. Dá se říci, že i z našeho pohledu jde o
určitý kompromis mezi domácím porodem a „klasickým několikadenním pobytem v porodnici“. V naší nemocnici je následně možnost případně zkontrolovat stav miminka (dětská ambulance, ambulance
lékařské služby první pomoci) i například doplnit screeningová vyšetření v případě, že miminko na žádost rodičů odchází domů dříve. Dnes už to není tak, že by fyziologický novorozenec v porodnici pobýval nutně čtyři nebo pět dní jako
tomu bylo dříve. Nyní pokud dovrší věk 60–72 hodin a je vše v pořádku, není důvod, aby v naší péči déle zůstával a následnou péči přebírá pediatr. Takto to vidí i Česká neonatologická společnost ve svém doporučení.

Dokázal byste nastínit, v čem se ještě obor může do budoucna rozvíjet – ať už jde například o nové technologie, využívání AI atd.?
Velké změny v neonatologii se týkají především záchrany a péče o nezralé děti, tedy těch, které se narodí již ve 23. nebo 24. týdnu těhotenství. Ještě před dvaceti lety by se jednalo o potrat, dnes je možné je zachránit. Toto je ale problematika, která se netýká naší slánské porodnice, protože my jsme zařízení primární úrovně, které poskytuje péči o nízkorizikové rodičky a děti narozené v termínu
porodu, tedy od 37. týdne těhotenství.

A co se týče AI, sami si odpovězte, zda byste si přáli jako doprovod u porodu například místo živé porodní asistentky a dětské sestry umělou inteligenci. Jiná věc je používání umělé inteligence např. u robotických operací, techniky monitorace vitálních funkcí během pobytu miminka v inkubátoru a podobně…

Jak se v malé porodnici, která je určena pro primární péči, postupuje v případě, že začne rodit maminka před 37. týdnem těhotenství?
Porodník a pediatr se spolu zkontaktují, domluví na postupu a když to jde, přeložíme maminku na vyšší pracoviště ještě s plodem v děloze (transport in utero). Pokud to nejde, porodí u nás, miminko stabilizujeme a zajišťujeme následný převoz novorozence, nejčastěji do jednoho z pražských
perinatologických center (Motol, Podolí, VFN). Pravidelně se jako personál školíme v resuscitaci a
stabilizaci novorozence simulačními technikami, jezdíme na kongresy, mladí lékaři povinně stážují v pražských perinatologických centrech.

Malá rodinná porodnice, jako je ta ve Slaném, ale naopak umožňuje individuální péči, což je další z trendů posledních let. Vnímáte změny v přístupu k rodičkám?
Řekl bych, že se mění už samotné představy personálu i rodiček o porodu. Pouze laskavý a vzdělaný personál je schopen reagovat na veškeré potřeby. Dále pochopitelně představy prvorodičky jsou jiné než u vícerodiček, které již mají zkušenost. Ale ta očekávání jsou v současné době naprosto někde
jinde než v 80. nebo 90. letech. Dnes chce nastávající maminka přijít do porodnice, kde to dobře vypadá, personál se nestydí usmát a pokud nastane nepředvídatelná situace, má se kam s důvěrou obrátit. Trendem je rodit v rodinném prostředí, mít v porodnici nadstandard, který připomíná spíše
domácí pokoj než nemocnici – i takový rodinný apartmán u nás ve Slaném rodičkám nabízíme. Může v něm po celou dobu pobývat také tatínek nebo klidně celá rodina.

Které dřívější rady a doporučení týkající se kojení dnes už neplatí?
Dnes se už například nedává tolik dokrmů jako dříve a pokud se musejí podat, měly by být medicínsky odůvodněné. Též by se nemělo kojit v přesně daných intervalech, ale dle potřeby dítěte.

Dříve se doporučovalo kojit novorozence každé tři hodiny a v noci jej i na krmení budit. Jak je to tedy dnes?
Pokud je dítě zdravé, narodí se s dobrou porodní váhou, není důvod mu nabízet umělou formuli. Takovému dítěti nenabízíte nic jiného než prs. Ve výjimečném případě je možný dokrm, třeba u hypoglykémie, neklidu po přisátí na prso. Matka ze začátku potřebuje hodně podpory a edukace, aby co nejčastěji přikládala k prsu a nenechala se odradit případným neúspěchem s přisáváním, únavou či nedostatkem spánku. Častokrát je nezbytná podpora a edukace laktační poradkyně při ukázce, například správné techniky přisátí. Eventuelně lze použít alternativní pomůcky nebo způsob kojení: stimulace a odsávání mléka přes odsávačku, krmení kalíškem, lžičkou, krmení přes sondičku nalepenou na prso, krmení stříkačkou přes prst. Jednoduše řečeno, pokud bude miminko chtít kojit po dvou hodinách, dáte mu prs po dvou hodinách a když to bude po čtyřech, přizpůsobíte se. Že je vše v pořádku, poznáte podle toho, že je dítě klidné, má promočené alespoň 4 pleny denně. Stolička někdy nemusí být i v řádech dnů. Jestliže jde ale o předčasně narozené dítě, anebo se novorozenec
narodil s nízkou porodní váhou, pak začínáme s časným dokrmem. I takové dítě se ale přikládá co nejčastěji na prso, maminka si několikrát za den odsává mlezivo/mléko a to pak dítě alternativním způsobem vypije. Když se mamince ustálí dostatečná tvorba mateřského mléka, začne výlučně kojit.

Podává se umělé mléko v lahvi?

Umělá formule se podává v lahvi u nekojících matek, popřípadě u dětí od surogátních, tedy náhradních matek. Klasickou lahev používáme na uchovávání odstříkaného mateřského mléka, které si maminky ukládají do lednice. Mléko i umělá formule se podává obvykle stříkačkou, ke které se přiloží prst. Dítě saje prst a pod tlakem současně vysává obsah stříkačky. Musí tedy vyvíjet
porovnatelnou práci, jako kdyby sálo z prsa. Není to tak, že by dostalo flašku s dudlíkem s velkou dírkou, kde si potáhne a vysaje to celé. Stejně tak se nedává dudlík jako šidítko, s výjimkou v době ustáleného výlučného kojení. Když je ale matka několik dní nevyspalá a neklidná, těžko se i postará o dítě – takže neodsuzujme ani maminky, které v takových případech dudlík pro uklidnění dítěti dají. Každý si o tom rozhoduje sám.

Setkal jste se při své práci i s nějakými mýty?
Ano. Častokrát slýchám i od kolegů, že když dítě po porodu hlasitě křičí, je vše v pořádku. To rozhodně není pravda. I křičící dítě může potřebovat krátkodobou neinvazivní podporu dechu a vyšší dohled lékaře nad poporodní adaptací.
Často rozšířeným mýtem je také tvrzení o „silném“ a „slabém“ mléku. Jednoduše řečeno kvalita a složení mléka se přizpůsobuje potřebám dítěte v daném věku. Nebo jinak: existuje tzv. přední a zadnímléko. To přední uspokojuje u miminka  žízeň a zadní, bohaté na bílkoviny a tuky, ho zasycuje.

Kdybychom se opět vrátili k rozdílům mezi malou a velkou porodnicí, jaké benefity skýtá rodinné menší zařízení?
Nespornou výhodou samozřejmě je, že ačkoliv máme méně personálu než ve velkých porodnicích, mají sestřičky i lékaři na rodičku více času. Dost často bývají i ze stejného regionu jako naše rodičky. Sestřičku nebo lékaře mnohdy znají již z doby před porodem, z předporodních kurzů apod. Sestřička
se může zastavit častěji na pokoji, můžete se na ni obrátit vícekrát a je připravená s vámi cokoliv řešit. Tohle na velkých klinikách častokrát nelze. Za 24 hodin je tam patnáct nebo dvacet porodů. Věřím, že práce na menším oddělení se dá hezky zorganizovat, aby všechno šlo hladce.

Jak vnímáte trend komunitních porodních asistentek, kdy se porodní asistentka stará o ženu už v průběhu těhotenství, připravuje ji na porod, následně je s ní při porodu a pak poskytuje poradenství po narození dítěte?
Toto je v podstatě západní model, který se u nás etabluje, a myslím, že u nás bude stále častější. Mně osobně se to líbí a kdybych byl žena tento „servis“ bych uvítal. Komunitní porodní asistentky mají určité kompetence, takže nekomplikovanou graviditu a fyziologického novorozence mohou odrodit i samy. De facto porodní asistentka je ekvivalentem odbornosti k dětské sestře, takže o novorozence
může i pečovat. Do určité míry by to mohlo být do budoucna také odlehčení současné situace v primární pediatrii. Je však třeba dodat, že komunitní porodní asistentka samozřejmě nemůže ve všem suplovat pediatra a nenahrazuje pravidelné kontroly miminka u dětského lékaře.